Euthanasie et suicide assisté,
deux voies distinctes malgré les apparences
Etienne Hubert

Le débat sur la fin de vie ne porte plus aujourd’hui sur la question de savoir si le cadre législatif devrait être changé puisqu’il semble désormais admis pour la classe politique dans son ensemble et pour une majorité de Français qu’il le sera. Il reste à savoir quelle forme de « mort provoquée » s'imposera sur le plan légal : l'euthanasie ou le suicide assisté ? Entre ces deux perspectives, les enjeux sont confus pour la plupart d’entre nous. Ils sont cependant considérables. Etienne Hubert détaille et éclaire l’alternative.

L’auteur de ces lignes est depuis 6 ans bénévole d’accompagnement dans une unité de soins palliatifs de la région parisienne. De formation ingénieur, il était auparavant cadre supérieur dans une entreprise internationale. Il s’exprime ici à titre individuel, n’engageant aucunement les institutions auxquelles il est attaché. Il demande que cet article ne soit pas diffusé sur d’autres sites ou supports sans son autorisation (1).
Cet article, très documenté, demande un certain temps de lecture.

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Les législations de mort provoquée peuvent se ranger en deux catégories : d’un côté celles qui autorisent l’euthanasie, lorsque le geste conduisant à la mort est accompli par un tiers (Belgique, Hollande, Canada, Espagne). De l’autre, celles de suicide assisté où la personne peut obtenir l’autorisation de se suicider avec une assistance légale (Suisse, 11 États américains, l’Oregon ayant été précurseur, Australie, Autriche, Italie, Allemagne, plusieurs provinces d’Australie).

On constate dans les débats publics que l’amalgame est souvent fait entre ces deux pratiques, soit par méconnaissance, soit par l’effet d’un brouillage sémantique (2). Cette confusion peut aussi être due à ce qu’elles ont en commun : d’une part, la volonté de la personne souffrante d’interrompre sa vie sans délai ; d’autre part, l’issue, identique dans les deux cas : la mort instantanée. A côté de ces points communs, les écarts entre ces deux voies sont nombreux. Ce document vise à les explorer.

Indépendamment de la position que chacun peut avoir dans l’absolu sur une possible légalisation de la « mort provoquée », favorable, mitigée ou défavorable, il est crucial de saisir les différences entre les deux options, en analysant les législations qui les ont autorisées et en observant leur mise en œuvre et leur évolution. Le débat politique en cours impose même de le faire car les législateurs auront à choisir l’une ou l’autre. Il apparaît en effet (en juin 2023) qu’un dénouement sur la base du statu quo législatif est de moins en moins probable.

Sans être un plaidoyer pour une ouverture à un droit à une mort instantanée, que l’on peut légitimement considérer comme une impasse pour l’individu et un échec de la solidarité collective, ce document vise à expliquer pourquoi, sur huit aspects, la solution du suicide assisté serait moins dommageable pour le bien commun que celle de l’euthanasie.

L’observation portera sur les législations de suicide assisté de la Suisse, de l’Oregon et de l’Autriche, en regard de celles d’euthanasie en Belgique, aux Pays-Bas, et au Canada.

1. Les messages explicites ou implicites qui seraient envoyés par l’État

Euthanasie :
En légalisant l’euthanasie, l’interdit de tuer est transgressé, avec la caution assumée de la puissance publique, responsable de la mise en œuvre des lois votées par le parlement. Étant donnée la « fonction expressive » de la loi, le rôle de l’État, protecteur inconditionnel des personnes les plus fragiles serait remis en cause : sur le sujet fondamental de la vie et de la mort, il approuverait en effet la relégation au second plan de l’éthique de solidarité, en plaçant en tête celle de l’autonomie. Il enverrait aux plus vulnérables le message suivant : « tu es digne tant que tu es autonome. Mais dès lors que tu es âgé ou fragile, il serait bien que tu te poses la question de ta mort ».
L’euthanasie étant réalisée dans le cadre d’un système de santé public dont l’état est l’autorité tutélaire, ce dernier serait une partie prenante implicite de la pratique de mort provoquée. Il le sera définitivement, puisqu’une fois ce seuil franchi, il n’y aura en pratique aucune marche arrière possible. Au contraire même : les expériences étrangères indiquent, sans aucune exception à ce jour, qu’une fois la brèche ouverte, elle ne fait que s’amplifier, touchant des catégories de population toujours plus larges, souvent au nom de l’irrésistible principe de non-discrimination. Certes il sera affirmé au départ que l’euthanasie ne peut résulter que d’un acte volontaire d’un adulte libre et éclairé. Mais on observe que ce garde-fou s’efface tôt ou tard, dans la réalité sinon dans la loi. On ne peut pas non plus exclure qu’entraînés par cette logique, les États encouragent un jour l’euthanasie pour des raisons budgétaires, le grand âge coûtant objectivement cher à la société. Ainsi sa légalisation permettrait à terme de résoudre le casse-tête du financement des dépenses de santé et des pensions de retraites. Plus d’un intellectuel a prophétisé ce scénario dystopique, et d’ailleurs, la commission parlementaire du budget du Canada évalue désormais les économies annuelles réalisées par la sécurité sociale (3). Dans ce même registre économique, les responsables d’une grande mutuelle ont récemment préconisé une telle légalisation, dévoilant un intérêt bien compris.

Suicide assisté :
Dans le cas du suicide assisté, l’interdit de l’homicide n’est pas remis en cause, ce qui marque une différence de fond. L’État entérine le fait que l’acte de suicide relève d’une liberté fondamentale de la personne et que le droit ne peut pas s’opposer à ce qu’il soit facilité par une assistance logistique et un moyen pharmacologique appropriés, du moment que cela procède d’une démarche lucide, individuelle et désintéressée.
C’est précisément ce qu’ont confirmé récemment la Cour constitutionnelle fédérale d’Allemagne et sa consœur d’Autriche, en mettant en avant les principes du libre arbitre et de la liberté de l’être humain. Elles ont considéré que chaque personne devait avoir le droit de disposer de sa vie pour l’abréger, si nécessaire avec une assistance, du moment qu’il n’y a pas entre les parties de transaction commerciale. Selon ces deux cours suprêmes, la seule volonté ferme de mourir doit légitimer un droit à l’assistance au suicide.
De son côté, pour se dédouaner de toute imputation de complicité, l’État américain de l’Oregon dispose en préambule de la loi : « Notre position est neutre. Nous ne nous prêtons à aucune interprétation et nous n’exprimons aucune opinion sur la loi. Cette dernière a eu pour origine une initiative des citoyens. Par un vote démocratique, une majorité d’électeurs de l’Oregon ont considéré que les personnes souffrant de maladies terminales devraient avoir le droit de hâter leur mort. » L’acte de suicide est dès lors considéré comme un acte privé, encadré par une réglementation précise, n’engageant pas l’État. Ce dernier reste cohérent et peut continuer à soutenir activement la cause de la prévention du suicide, sans s’exposer à un conflit d’objectifs.
Il convient de noter qu’en Oregon, en Suisse ainsi qu’en Autriche et en Allemagne, l’euthanasie est considérée comme un meurtre quelles que soient les circonstances. De même, l’incitation au suicide y est sévèrement réprimée, renforçant le principe que cet acte doit résulter de la volonté d’un individu libre et consentant. L’assistance se limite aux démarches administratives et logistiques.
Il faut croire que cette voie donne satisfaction à l’aspiration à la liberté de disposer de sa propre vie, puisqu’on ne constate dans aucun de ces États d’initiative politique pour ouvrir un droit à l’euthanasie.

2. Autonomie et liberté, vraiment ?

L’exigence d’une « liberté ultime sur sa propre vie », ici celle de choisir sa mort, est le leitmotiv des partisans de l’euthanasie (4). On peut fort bien souscrire à cette revendication d’autonomie. A première vue, il est même difficile de s’y opposer dans une société faisant de la liberté individuelle un droit fondamental. Mais il convient de creuser cette notion de liberté car nous sommes devant un choix que l’on peut ramener à l’alternative libéralisme - ultralibéralisme.
Le premier, ancré depuis 2 siècles dans notre société, pose comme principe que la liberté individuelle donne des droits tant que son exercice est compatible avec la vie en société, et notamment avec la liberté d’autrui. Cette conception équilibrée et humaniste s’articule sur le couple liberté-responsabilité, un des fondements moraux de notre organisation sociale.
Le second, l’ultralibéralisme, revendique une liberté sans restriction, et il est en conséquence insensible aux retombées préjudiciables de l’autonomie de l’individu pour les proches et pour le reste de la communauté. Il se manifeste avec une force particulière dans la revendication d’un droit à solliciter une euthanasie. A partir de ces considérations, force est de constater un grand écart entre les deux voies :

Euthanasie :
Dans cette option, l’exercice de la liberté s’arrête à mi-chemin. La personne n’assume pas la réalisation de l’acte, puisqu’elle se repose sur une tierce personne pour la phase déterminante d’une démarche, alors qu’elle affichait au départ une totale autonomie. Le médecin, instrumentalisé et donc privé d’une part de sa liberté, est ravalé au statut de prestataire au service d’un patient qui se voulait pourtant souverain dans la sphère de ses décisions.
Autre effet collatéral, de portée collective : ce qui au début bénéficierait à quelques-uns, les plus forts et déterminés, tendrait par effet d’entraînement à être intériorisé par des catégories de plus en plus larges, atteignant tôt ou tard des personnes vulnérables sur le plan psychique, social ou économique. Certes la loi n’obligerait personne à recourir à l’euthanasie, mais elle inciterait néanmoins toutes les personnes influençables et épuisées à en envisager la possibilité.
Les exemples belge, hollandais et canadien mettent en évidence cet effet rampant, avec une progression exponentielle des cas d’euthanasie, liée au renforcement progressif chez les personnes fragiles de la sensation d’être une charge pour leur entourage ou pour la société, parfois aussi d’être indignes ou inutiles.
Avec une législation d’euthanasie, un espace de liberté serait donc manifestement enlevé à tous ceux qui voudraient avant tout bénéficier du soutien et de la solidarité de la société. Cela pénaliserait aussi les proches des malades, en créant souvent dans les familles des conflits indélébiles dus à des divergences sur l’opportunité du recours à l’euthanasie comme solution sur le chemin de la fin de vie d’un proche parent.
Soutenir que l’euthanasie introduirait « un droit nouveau pour ceux qui le souhaitent, sans rien enlever aux autres », est donc une affirmation qui ne résiste pas à l’observation des impacts de l’usage de ce droit, là où il existe.

Suicide assisté :
Dans cette voie, l’exercice de leur liberté est laissé aux candidats à une mort instantanée, dans une démarche autonome ménageant au maximum les espaces de liberté des tiers. La personne concernée est en effet tenue d’assumer sa décision jusqu’à l’ingestion de la préparation mortelle, et donc sa responsabilité de sujet autonome. En Oregon et en Autriche, cet acte de suicide dépénalisé ne peut être accompli que par un patient qui aura été reconnu comme lucide, dont le consentement à cet acte ultime sera jugé sans ambiguïté. Le corollaire, dans ces législations, est que l’autorisation à recourir à la mort provoquée est refusé à une personne qui n’est plus en état de se suicider pour des raisons physiques ou psychiques. En aucun cas elle ne pourra déléguer l’exercice de sa souveraineté à un tiers.
On notera qu’en Oregon, un tiers des patients ayant eu accès à la préparation létale n’en font pas usage, et décèdent finalement de leur pathologie sous-jacente. Cela confirme le bien-fondé du respect de l’ambivalence des personnes en situation de grande souffrance, qui ne peut exister que lorsque l’autonomie de la personne est véritablement préservée jusqu’au bout.
Le cas limite des personnes, rarissimes, qui ne sont plus en mesure physiquement d’ingérer la potion létale fait dire en France aux partisans d’un droit à mourir incontestable qu’une « exception d’euthanasie » devrait être alors consentie, à défaut de quoi il y aurait rupture d’égalité entre ceux qui seraient capables de se supprimer et ceux qui n’en seraient plus capables. Indépendamment du fait qu’en Suisse ou en Oregon, il y a toujours une solution technique à cette situation d’incapacité (5) lorsqu’elle est d’ordre physique, serait-il anodin de contourner le principe général pour des situations exceptionnelles ? Une loi n’est pas faite pour prendre en compte des cas particuliers. Par ailleurs, toute brèche, si mince soit-elle, remettrait en cause une limite, en l’occurrence celle qui marque l’interdit de l’homicide volontaire. Les expériences à l’étranger montrent amplement que les exceptions à la règle ouvrent la porte à des élargissements ultérieurs.

Il faut noter aussi qu’en Oregon et dans les autres États américains, la loi exige que pour être éligible, le patient soit affecté d’une maladie en phase terminale. La procédure impose qu’il se présente à deux médecins à deux reprises avec un intervalle de 2 semaines. Ces médecins sont tenus d’informer le patient sur toutes les options autres que le suicide, que cela soit les soins palliatifs ou le rapprochement d’une association de prévention du suicide. En Oregon, le malade pourra à la 2ème visite présenter officiellement sa demande, s’il est accompagné de deux témoins. Si l’un des médecins soupçonne que le patient ne fait pas une démarche libre ou qu’il souffre d’une pathologie psychiatrique, il doit lui demander de passer un examen psychiatrique. Par ailleurs, les médecins sont censés inciter la personne à informer son entourage proche de son projet de suicide. En Autriche, il y a en plus une démarche obligatoire chez un notaire, qui s’assurera in fine du consentement libre et éclairé de la personne.
Ces dispositions de précaution sont autant de « ressorts de rappel » destinés à éviter des décisions impulsives ou dictées par un déséquilibre mental. Par ailleurs, elles réduisent le risque de saper le travail des associations de prévention du suicide.
Dans ces législations, l’acte de suicide présente donc un risque faible d’être le résultat d’une démarche solitaire, celle qui provoque le plus souvent l’effroi et l’incompréhension dans l’entourage immédiat de la personne.
Tout cela étant dit, on peut aussi considérer que la solution du suicide assisté est loin d’être satisfaisante, notamment pour les proches de la personne concernée, avec une probabilité de traumatismes et de remords inextinguibles. Dans une société soucieuse de solidarité et de fraternité, cet acte peut légitimement être considéré comme un échec.

3. Implication des médecins et des structures de soins

Préserver le rôle des médecins et du système de santé
La vocation des soignants est de soigner, d’apaiser, d’accompagner, et non pas d’administrer la mort, quand bien même cet acte serait euphémisé en étant qualifié d’« aide active à mourir » ou de « geste compassionnel ». La représentation collective que nous avons des soignants serait abimée s’il était admis demain que « donner » la mort pouvait faire partie de la « palette des soins », comme c’est le cas au Canada. Conférer aux médecins le pouvoir de faire mourir une personne ou de la laisser vivre, est-ce réellement une licence que les Français voudraient donner à leurs médecins ?

Euthanasie :
Dans cette hypothèse, la participation directe et active d’un médecin remettrait en cause les valeurs fondamentales des soignants, fondées sur le « care », c’est-à-dire une prise en charge globale comprenant le soulagement des douleurs et l’accompagnement des patients jusqu’au dernier souffle. On les solliciterait pour obtenir une caution médicale et morale dans un acte d’administration de la mort aux antipodes de leur vocation. Pour les malades et leurs proches, un message inquiétant serait leur serait envoyé si les médecins pouvaient tantôt soigner, tantôt « donner » la mort !
Les enquêtes récentes ont montré qu'une majorité de ceux qui se consacrent en France à la fin de vie seraient opposés à une pratique d'euthanasie, qu’ils perçoivent comme un reniement du serment d'Hippocrate et une négation des fondements de leur métier. 85% y sont hostiles selon les résultats du sondage OpinionWay publié le 30/09/2022. Cette enquête révèle en outre que plus leur spécialité est en prise avec la fin de vie, plus ils répugneraient à provoquer intentionnellement la mort d’un patient.
Une législation de mort administrée remettrait radicalement en cause l’interdit de tuer, qui est au cœur du pacte de confiance entre les patients et les médecins. « Comment pourrais-je chercher à apaiser la douleur d’un patient à la chambre 132, et dans la foulée donner la mort à celui de la chambre 133 ? » s’indignait récemment un médecin en soins palliatifs.
Également, pourrait-on attendre des médecins ce grand écart : tantôt « donner » la mort, tantôt sauver un des 200.000 désespérés qui chaque année cherche à se suicider ?
Ce pouvoir de faire mourir ne serait-il pas en réalité bien supérieur à la « toute-puissance » aujourd’hui dénoncée par les partisans de l’euthanasie ? Voudrait-on qu’un médecin puisse demain être juge et partie, endossant successivement le rôle de l’expert statuant sur l’éligibilité du patient à la mort provoquée, puis du juge, ensuite celui de l’exécutant, et dans les faits celui du contrôleur, comme c’est le cas en Belgique ?
Il est promis qu’une solide clause de conscience protègerait les médecins qui n’accepteraient pas de pratiquer des euthanasies. Sur ce point, l’observation des faits à l’étranger n’est guère rassurante. En effet, peu après l’entrée en vigueur de la législation en Belgique et au Canada, des pressions exercées à titre individuel ou institutionnel les font plier, quand ça n’est pas celle de l’équipe soignante, au motif que les confrères objecteurs ne sont pas des joueurs d’équipe solidaires lorsqu’ils laissent à leurs collègues cette tâche ingrate de donner la mort.
Par ailleurs, de nombreux médecins de soins palliatifs rejettent le principe-même de cette clause quand bien même elle serait solide, car ils se sentent liés par un pacte de non-abandon, et n’imaginent pas d’abandonner au milieu du gué des patients qu’ils auraient accompagnés jusque-là avec sollicitude.

Suicide assisté :
Dans cette option, une décision conduisant à légaliser un droit à la mort provoquée n’appellerait que marginalement une implication médicale. Dans les législations correspondantes, le rôle du médecin se limite à la vérification que les critères de qualification fixés par la loi sont satisfaits. Il n’intervient qu’en tant qu’expert, non pas en tant qu’acteur.
Il faut souligner que dans tous ces États, la loi demande de plus au médecin d’ouvrir « le champ de liberté » du malade en le conseillant sur toutes les alternatives à un acte de suicide, y compris le recours à une association de prévention du suicide. Ce rôle de conseil du médecin est destiné à faire réfléchir le patient et si possible le dissuader de se suicider.
L'acte de suicide, s'il est finalement avalisé, est accompli généralement au domicile du patient, avec l’interdiction pour un médecin d’y participer activement. En Suisse, le patient est assisté dans sa démarche par des associations (Exit, Dignitas, etc), soit dans des locaux de l’association, soit au domicile des patients. Il peut se dérouler en institution, mais sans que le personnel de cette dernière n’y soit activement associé.

Pour revenir à la France, ce qui conviendrait, quelle que soit la voie retenue, c’est d’assurer la préservation de la « relation de soins » en instituant une séparation des fonctions entre les « médecins traitants » (en soins palliatifs, EHPAD ou généraliste en ville), et les « médecins consultants », qui interviendraient dans le processus de validation d’une mort administrée. Idéalement, ils agiraient dans une commission pluridisciplinaire. Les membres de cette commission agiraient uniquement sur la base du volontariat. Ils seraient dûment répertoriés, pour que les candidats à une mort « choisie » puissent les identifier facilement.
Avec cette séparation des rôles, on éviterait que les médecins soient juges et parties, comme c’est malheureusement le cas dans la plupart des législations. Les médecins en charge de la relation de soins ne seraient nullement « impliqués » et leurs patients n’auraient aucun doute quant à leur engagement. Ils n’auraient même pas à faire jouer leur clause de conscience, ce que la plupart répugneraient à faire par éthique professionnelle, comme indiqué plus haut.

4. Protéger la filière des soins palliatifs

Il convient tout d’abord de rappeler que les soins palliatifs sont nés avec l’objectif de faire disparaître les pratiques clandestines d’euthanasie. Dépénaliser demain cet acte équivaudrait à une régression.

Euthanasie :
On observe que la plupart des demandes d’euthanasies médiatisées ces dernières années émanaient de personnes qui tout en ayant de lourdes souffrances, ne se trouvaient pas dans une filière de soins palliatifs. Le plus souvent elles ne voulaient justement pas y recourir. De fait, les partisans de la dépénalisation de l’euthanasie réclament que la législation réponde à la situation des personnes dont le pronostic vital n’est posé qu’à moyen terme : plusieurs mois, voire deux à trois ans s’agissant de personnes souffrant de pathologies neurodégénératives telles que la maladie de Charcot. Il s’agit de malades qui « veulent mourir », sans qu’elles soient « sur le point de mourir ». Cette demande, qui peut s’entendre, et à laquelle une législation de suicide assisté pourrait répondre, n’a pas de raison de s’imposer dans les parcours de soins palliatifs où, selon les praticiens expérimentés, très peu de leurs patients ont une demande persistante de mort immédiate une fois que leurs douleurs sont apaisées, qu’ils sont accompagnés dignement et humainement (6). C’est ce qui leur fait dire que la législation actuelle leur donne un cadre satisfaisant, sous réserve que ces structures existent et que les bonnes pratiques y soient appliquées.
Il n’y a pas de justification pour que des situations rarissimes conduisent à un changement de paradigme affectant profondément la culture médicale de ces lieux, notamment l’esprit collégial existant entre les soignants pour toutes les décisions importantes.
D’où leur réticence à voir une pratique d’euthanasie s’introduire dans leur lieu d’exercice, puisqu’elle risquerait de porter un préjudice à l’ambition originale de cette voie médicale. Comment serait-il possible d’attirer des soignants dans cet environnement si particulier de la médecine si demain la mort provoquée devait faire partie de la palette des soins, faisant fuir des praticiens expérimentés, les seuls à même de transmettre leur savoir-faire. Incidemment, l’obligation de proposer l’euthanasie dans les maisons de soins palliatifs n’est d’ailleurs pas un scénario irréaliste si l’on en juge par le Projet de loi No 11 (7)qui vient d’être déposé à l’Assemblée Nationale du Québec. (8)
D’autre part, comment les progrès scientifiques dans ce secteur pourraient-ils prospérer alors que les chercheurs verraient la mort provoquée « résoudre » les cas les plus complexes par une mesure expéditive ?
Le développement des techniques des soins palliatifs s’est accompagné depuis 20 ans d’un renforcement des valeurs portées par l’ensemble des soignants, centrées sur la sollicitude. Ne risquerait-on pas d’abîmer irréversiblement cet environnement qui fonctionne de mieux en mieux ? Or il permet l’accompagnement d’un nombre croissant de malades dont la dignité et le besoin de fraternité sont honorés jusqu’à leur mort naturelle.
L’auteur de ces lignes peut en tout cas témoigner de ce que lui ont confié une majorité des soignants de l’unité de soins palliatifs où il intervient, qu’il a interrogés : ils quitteraient cette activité si l’euthanasie y était pratiquée. Il s’agit souvent d’infirmières, d’aides-soignantes, dont les compétences leur permettraient de se réorienter sans difficulté.

Suicide assisté :
Dans les pays où le suicide assisté est autorisé, l’acte final ne se pratique généralement pas au sein d’un environnement de soins palliatifs (en Suisse, onze États des USA, Autriche). Par conséquent l’intégrité de ce modèle y est relativement sauvegardée, même si toute pratique dissimulée d’euthanasie ne peut pas être exclue.
En toute hypothèse, il conviendrait de sanctuariser les lieux de soins palliatifs tels qu’ils existent avec l’arsenal de lois votées consensuellement, qui est une remarquable spécificité française. Il n’y a aucune raison de mettre en péril l’environnement que continueront à vouloir l’immense majorité de ceux qui, en toute fin de vie, privilégieront un environnement de vie le plus serein possible, dans une relation de confiance avec tout le personnel soignant.

5. Le consentement libre et éclairé

Euthanasie :
Le consentement d’une personne affaiblie par la maladie et par l’angoisse, ou sous influence de son entourage, peut-il être libre et lucide ? La question du consentement est une des faiblesses les plus criantes du modèle euthanasique, ce qui faisait dire à Robert Badinder que pour cette raison-là, « jamais il ne souscrirait à une législation d’euthanasie » (9). Dans la mesure où l’acte est réalisé par un tiers, il y a en effet de nombreuses situations où le malade peut être incité, pour des motifs divers, à consentir à une euthanasie.
A cet égard, le décalage temporel entre l’expression d’une intention dans des directives anticipées, et la prise en compte de ces directives dans le processus de décision menant à une euthanasie ne serait pas neutre. Il ferait fi de la transformation de la personne lors du cheminement avec sa maladie, et des fluctuations de la volonté dans la phase ultime de la vie.

Suicide assisté :
Si la question du consentement est fréquemment équivoque dans le cas de l’euthanasie, elle l’est moins pour le suicide assisté, car la capacité de discernement du malade est vérifiée et documentée, de même que son indépendance décisionnelle par rapport à ses proches et aux tiers. Dans tous les pays ayant dépénalisé, elle est une condition sine qua non de la délivrance d’une prescription de médication létale. Lorsqu’il y a un doute, il est exigé du malade qu’il consulte un psychologue ou un psychiatre. Le passage obligatoire en Autriche par un notaire qui s’assurera in fine du consentement est un garde-fou supplémentaire.
Aucune des barrières n’est inébranlable, mais le risque est bien moindre que soient influencées voire manipulées des personnes fragiles, qu’elles le soient du fait de la solitude, la vieillesse, la précarité économique, ou le handicap. Nous n’avons pas eu connaissance de cas d’abus de faiblesse, qui traduiraient un défaut de protection des plus fragiles.
La démarche à accomplir pour obtenir le produit létal et aller jusqu’au bout de la démarche de suicide exige une motivation forte et persistante, moins probable chez les personnes fragilisées. En réalité, seules les personnes lucides et fermement déterminées vont jusqu’au bout de cette démarche qui a une dimension stoïque.

6. Le contrôle

Étant donné la gravité de l’acte de mort provoquée, techniquement identique à un homicide avec préméditation, et tous les risques de dérives, d’abus de faiblesse, il est essentiel que la puissance publique mette en place des mécanismes de contrôle rigoureux des actes de mort provoquée et que la justice soit saisie en cas d’infraction.

Euthanasie :
Le contrôle se révèle défectueux dans le « modèle » belge. Il a d’ailleurs été sévèrement critiqué dernièrement par la Cour Européenne des Droits de l’Homme, au motif que la Commission de Contrôle (CFCEE) n’était pas un organe indépendant. En effet, il est composé en grande partie de personnes favorables à l’euthanasie, à commencer par son président qui est un militant, et de médecins qui la pratiquent eux-mêmes régulièrement et sont donc amenés à statuer sur la légalité de leurs propres actes. En Belgique, la transmission des données à la CFCEE se fait a posteriori, par déclaration spontanée du médecin, et il n’y a aucune conséquence si ce dernier omet de faire cette déclaration. Il est estimé (10) qu’entre 30 et 50% des décès par euthanasie ne sont pas reportés à la Commission. Cette instance reconnaît ingénument qu’elle n’a pas « la possibilité d’évaluer la proportion du nombre d’euthanasies déclarées par rapport au nombre d’euthanasie réellement pratiquées », ni « le temps d’approfondir les cas litigieux ». Elle admet donc n’avoir aucun moyen de remédier à ce phénomène de sous-déclaration, donc de clandestinité.
De la même façon, le contrôle est largement défaillant au Canada, sans que cela semble émouvoir. Cela corrobore d’ailleurs l’observation que cette pratique galopante d’euthanasie y est globalement acceptée comme une manière « normale » de mourir, et même valorisée dans la population. En Espagne, la qualification de « mort naturelle » pour des décès par euthanasie permet aux médecins de faire ces actes en toute impunité.
A la vérité, on peut se demander si un contrôle a posteriori a une chance quelconque d’identifier les actes irréguliers, sauf à poster un inspecteur derrière chaque médecin. Cela étant est irréaliste, on a affaire à un défaut structurel qui jette un discrédit de fond sur la « solution » de l’euthanasie (11).

Suicide assisté :
La transmission du dossier à l’autorité de tutelle, qui conditionne la prescription et la délivrance du produit létal, se faisant antérieurement à l'acte, ce processus offre donc des solides garanties de fiabilité. En Autriche, c’est le notaire lui-même qui fait cette déclaration, ce qui renforce cette robustesse. En Suisse, la police intervient obligatoirement après chaque acte de suicide (qualifié de « mort violente ») pour s’assurer de la conformité des circonstances dans lesquelles s’est déroulé l’acte.

7. La rétractation

La faculté de rétractation se réfère à la possibilité pour une personne engagée dans un processus de mort provoquée de l’interrompre à tout moment, pour quelque raison que ce soit.

Euthanasie :
Une euthanasie est un processus engageant. Il n’est pas simple de l’interrompre, étant donné sa logistique, sa programmation, la mobilisation d’un médecin, souvent aussi celle de proches. La personne se trouve le plus souvent prise dans un engrenage, dont elle a du mal à s’extraire, même si cela n’est pas techniquement ou légalement impossible.

Suicide assisté :
Cette voie ménage réellement la possibilité pour le patient de changer d’avis, sans se déjuger. Or, l’ambivalence, les fluctuations de la volonté de mourir sont fréquentes chez les personnes en fin de vie. Il est vrai que le processus de suicide assisté tel qu’il est organisé en Suisse par les associations Exit et Dignitas entraîne une démarche logistique incitant le patient à aller au bout de sa démarche. En cela, elle rend la rétractation au dernier moment aussi délicate que dans les situations d’euthanasie. Mais cela n’est pas le cas en Oregon et en Autriche où l’obtention de la prescription n’oblige pas au retrait immédiat de la préparation en pharmacie. D’autre part, une fois qu’il l’a retirée en pharmacie, le patient peut la conserver tout le temps qu’il le veut, et l’utiliser ou pas. Ainsi en Oregon, seuls les 2/3 des malades l’ingèrent finalement, les autres mourant de façon naturelle. Ce ratio est très stable depuis 1998.

8. Une pente plus ou moins glissante

Euthanasie :
Les chiffres parlent : En Belgique où l’euthanasie est légale depuis 2002, la progression des décès par euthanasie a été de 12,5% par an en moyenne sur les 10 dernières années, alors que la population n’augmentait que de 0,1% par an. Les derniers chiffres publiés par la commission de contrôle donnent un ratio de 2,5% (12) des décès par euthanasie en Belgique par rapport au total des décès (13). En Hollande, elles représentaient en 2022 une proportion officielle de 5,1% sur l’ensemble des décès En tenant compte d’une sous-déclaration estimée à 15 à 30% du total, la proportion atteint plus de 6% de tous les décès.
Au Canada, il y a eu sur les 5 dernières années une progression spectaculaire du nombre d’euthanasies : +58% par an en moyenne, soit une multiplication par 10 du nombre de cas entre 2016 et 2021. En 2021, elles ont représenté 3,3% des décès (hors effet Covid). En 2022, ce ratio a même grimpé à 7% dans la province du Québec, ce qui constitue le chiffre le plus élevé au monde, atteint 6 ans seulement après l’entrée en vigueur de la dépénalisation.

Suicide assisté :
En Oregon, 23 années après l’entrée en vigueur de la loi, 0,6% des décès l’ont été par suicide assisté (chiffre de 2022), un ordre de grandeur totalement différent de celui des pays à « euthanasie ». En Suisse, où la pratique a débuté en 2002, les derniers chiffres (2019) donnent un ratio de décès par suicide assisté sur décès toutes causes confondues de 1,8%, hors non-résidents. En Autriche, il n’y a pas assez de recul pour noter une tendance significative.
Ces taux d’augmentation nettement plus modérés sont sans doute dus à la robustesse des critères l’éligibilité définis au départ, et aussi au fait que les modalités de l’acte de mort provoquée le rendent moins incitatif.

Une pente beaucoup plus glissante que l’autre

Si l’on s’en tient aux 6 états qui ont 20 années ou plus de pratique de mort provoquée, on a affaire à deux rythmes de progression très différents. D’un côté, avec l’euthanasie, il y a actuellement en Belgique et en Hollande un ratio de décès par euthanasie sur décès totaux de 5 à 6%, et même de 7% au Québec. A l’autre extrême, il y a le cas de l’Oregon, où les suicides assistés représentant 0,6% des décès totaux. Entre les 2, il y a celui de la Suisse, avec un ratio de 1,8%, qu’on peut ramener à 1,45% pour tenir compte de la réduction du nombre de suicides non assistés sur les 20 dernières années, cela étant sans doute dû à un transfert.
Il en ressort que la mort provoquée cause le décès de 10 fois plus de personnes en « territoire euthanasie » qu’en Oregon, et 3,5 fois plus qu’en Suisse. Rapporté à la France (667.000 décès en 2022), on aboutirait annuellement avec le « modèle belge ou hollandais » à 40.000 décès, à 4000 décès dans le « modèle Oregon » et à 12.000 décès selon le « modèle Suisse ».

Il y a une autre façon de prendre conscience de l’écart spectaculaire entre les deux voies : le Canada (38 millions d’habitants) et la Californie (39 millions d’habitants) ont légalisé la mort provoquée simultanément, en 2016. Or le Canada a enregistré 10.064 euthanasies en 2021, alors que la Californie, état américain pourtant notoirement libéral, n’a comptabilisé que 486 suicides assistés. Le rapport est de 1 à 21 !

Pour prendre conscience des niveaux de mortalité correspondant à chacun de ces « modèles », on peut aussi rapprocher ces chiffres des 9000 suicides annuels en France, et se poser la question : est-on prêt à s’engager ici dans une pratique d’euthanasie qui conduirait à terme à 4 à 5 fois plus de décès que le suicide n’en fait aujourd’hui (40.000/9000) ? Alors que l’alternative, avec le suicide assisté, en provoquerait beaucoup moins, en l’occurrence 45% de plus (4000/9000) (14).

Au-delà des chiffres bruts, l’observation des réalités locales permet de constater qu’il y a essentiellement dans le premier cercle (Oregon et les autres états américains) des personnes maîtres d’elles-mêmes et déterminées, et que plus on va en direction de la Belgique, de la Hollande ou plus encore de la province de Québec, plus on touche des personnes fragiles, seules, appauvries, influençables ou ayant perdu la conscience, et par conséquent, n’ayant plus leur liberté d’exprimer leur consentement au moment de l’acte. De fait, au Canada, l’acceptation sociale de l’euthanasie pour tous les exclus de la société est particulièrement élevée, comme vient de l’attester à nouveau un sondage (15). Est-ce vers ce modèle de fin de vie que nous voudrions aller en France ?

Conclusion

Cette analyse par comparaison a mis en évidence, sur huit aspects déterminants, les écarts significatifs entre les deux versions de législation de mort provoquée. Dans la mesure où le suicide assisté répond à la revendication essentielle des partisans d’une évolution de la législation, à savoir l’autonomie et la liberté de choisir les conditions de sa mort, on peut inférer que les conséquences individuelles et collectives pour passer d’un modèle maîtrisé de suicide assisté (type Autriche ou Oregon) à un des modèles d’euthanasie, sont exorbitantes. C’est notamment à la lumière de ces projections que plusieurs grandes démocraties libérales ont opté pour la voie du suicide assisté. L’Italie vient encore de le faire et l’Allemagne est proche de franchir le pas sur le plan législatif.
Nous venons de le voir, il existe aujourd’hui plusieurs législations de suicide assisté, chacune avec des limites fermes et des bornes qui se révèlent solides dans le temps. Le retour d’expérience de ces pays offre des études d’impact qu’il serait inexcusable de ne pas prendre en compte.
Une voie de suicide assisté aurait de plus le mérite de ne pas brusquer une part importante des Français, avant tout les soignants et les responsables d’EHPAD, qui sont aujourd’hui préoccupés de ce qu’ils perçoivent avec l’euthanasie comme une remise en cause radicale des finalités de leur pratique et de leur mission. Enfin, il convient de reconnaître qu’aucune législation ne pourra être plaquée sur le corpus législatif existant, en écrasant l’acquis précieux des lois de 1995, 1999, 2002, 2005 et de 2016. Ces lois ont été votée avec une large majorité au parlement en dépit de fortes divergences dans les positions au départ. Il n’y a pas de raison qu’une approche consensuelle ne puisse à nouveau être trouvée à partir de ce solide cadre législatif existant, autour de nos valeurs de liberté, d’égalité, de fraternité … et de solidarité.

Etienne Hubert, 18 juin 2023.
Bénévole d’Accompagnement dans une unité de soins palliatifs

Annexe : Principales sources bibliographiques (cliquer ici)

1- Courriel : etienne.hubertwxyz@gmail.com / Retour au texte
2- L’expression « aide active à mourir » sera évitée ici car elle contribue à la confusion. Elle évoque la participation « active » d’un tiers, qui est explicitement interdite dans la totalité des législations de suicide assisté. Nous emploierons donc dans la suite l’expression « mort provoquée ». / Retour au texte
3- https://www.pbo-dpb.gc.ca/web/default/files/Documents/Reports/RP-2021-025-M/RP-2021-025-M_en.pdf / Retour au texte
4- Notamment de l’ADMD, l’Association pour le Droit à Mourir dans la Dignité / Retour au texte
5- Telle que le recours à une tablette qui détecte un clignement de l’œil pour les patients SLA en phase avancée, et actionne le mécanisme létal. / Retour au texte
6- 0,3% de demandes persistantes d’euthanasie, selon une étude de 2015 réalisée par la Maison médicale Jeanne Garnier. / Retour au texte
7- https://www.assnat.qc.ca/fr/travaux-parlementaires/commissions/csss/mandats/Mandat-47135/index.html / Retour au texte
8- L’article 9 de cette PPL précise que l’article 13 de la Loi concernant les soins de fin de vie (chapitre S-32.0001) « Les maisons de soins palliatifs déterminent les soins de fin de vie qu’elles offrent dans leurs locaux. Toute maison de soins palliatifs doit, avant de recevoir une personne, lui indiquer les soins de fin de vie qu’elle offre » est complétée ainsi : « Toutefois, elles ne peuvent exclure l’aise médicale à mourir des soins qu’elles offrent. » / Retour au texte
9- https://twitter.com/jl7508/status/1379854684513505282?s=10 / Retour au texte
10- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33491735/ / Retour au texte
11- Report UK Government Office of Science and Technology 26 September 2022: Studies suggest that approximately half (52%) of all estimated cases of assisted deaths were reported in Belgium and threequarters (77%) in the Netherlands. Possible explanations given in the literature include: doctors not perceiving their acts as assisted dying, but as a form of palliative sedation, and not considering it necessary to report deaths as such; wanting to avoid the administrative burden of reporting to a review committee; believing they have not complied with legal care criteria; privacy concerns; and a lack of clear guidelines. / Retour au texte
12- On notera qu’à chaque fois qu’un ratio de décès par mort provoquée sur le total des décès est mentionné, on met au dénominateur un nombre qui inclut une proportion élevée de décès pour lesquels la question du suicide ne se posait pas (AVC, accidents, etc). D’où une sous-estimation du ratio pertinent. / Retour au texte
13- Hors euthanasie non-déclarées, estimées entre 30 et 50% du total des euthanasies réellement pratiquées. / Retour au texte
14- Ces calculs froids n’étant aucunement destinés à minimiser les impacts sociaux et individuels de ces suicides supplémentaires dans le futur, mais seulement de les placer dans une perspective différentielle par rapport à l’hécatombe que signifierait une légalisation en France de l’euthanasie. / Retour au texte
15- https://researchco.ca/2023/05/05/maid-canada-2023/ / Retour au texte